【フリガナ】

【名前】

【日中連絡のつく電話番号】

【郵便番号】

【住所】

【メールアドレス】

【生まれ年（西暦）】
年

【参加理由】あてはまるものは複数回答お願いします
自身がLGBT 西原さんをウォッチしている たまたま見つけて面白そうだった 株式会社wild ideaに興味を持った その他

【参加の理由（詳細）】

【参加時に質問をしたい事】